第三章 脑瘫患儿康复训练的方法与步骤
 
         一、脑瘫患儿康复训练的方法与步骤
        脑性瘫痪的康复手段就是以功能训练、手法治疗为主，促进患儿的正常运动的形成，控制病态的异常运动和姿势。
       脑瘫患儿通过被动的刺激、训练，强制性克服那些异常姿势的动作，扶持其生来应具备的动作，重新建立各种功能是功能训练的直接目的。简单地说，治疗的核心是将身体的动作，手足的活动方式教给孩子，使孩子自己记住他，学会它；并按照从简单到复杂，从容易到难的规律进行再学习，克服作为瘫痪症状表现的肌肉痉挛，无意识的不随意运动，以及肌力软弱等异常。要坚持一步一步地训练，使其记住和掌握这些从脑—神经—肌肉运动功能联系所反映的动作，使运动正常化。
       具体的训练顺序是：抬头--前臂支撑 ---翻身---坐起-- 爬动---站立--蹲起--行走--跨障碍物。在训练过程中，可按上述九大功能进行分解训练，然后再进行系统的综合训  练。          
      （一）抬头的训练方法
       脑瘫患儿头部控制肌力差，表现出来的异常姿势为：头不稳定、脖颈软、头抬不起来，或头向后倾，或背挺。
       竖项抬头是出生后第一个功能，运动发育中抬头非常重要。很少有头控制能力差而能走起来的。能抬头就等于完成了走前动作的50%。“抬头”训练是指用手扶紧小儿胸部，支撑位时，将患儿前后左右缓慢倾斜，而后经常保持垂直位。具体的训练方法是：
       1、仰卧位时的头部控制训练：患儿仰卧位，使头横向转动，用语言逗或用鲜艳玩具放在眼前20cm处以移动使其追视，注意向两侧移动时要均匀。
       2、从仰卧位到坐起，这一抗重力活动的过程训练是：①让孩子将双上肢被动地抱在自己胸前，双下肢屈曲，治疗师用双腿夹住孩子下肢。②双手握住肩部以保持孩子肩部稳定性，诱导患儿慢抬头，并让孩子慢慢坐起。如此反复的训练，不但会提高患儿头部的控制能力，也能提高患儿两肩向内侧收缩的能力及腹肌屈曲的能力，加强整个身体抗重力屈曲的机能。如果患儿肩部和上肢的控制能力尚可，只是头部控制能力差，治疗师只需抓住患儿的手就可以了，其他部位姿势不变（对于头向后仰者，利用这种方法）。
       3、俯卧位时，头部的训练方法为（1）首先从刺激颈部伸肌及背部伸肌开始，患儿处于俯卧位，双手相互握在背侧，让骨盆处于完全伸展位，然后利用小毛刷或用手指尖轻轻刺激患儿两肩胛骨之间及整个体干的竖脊肌。用玩具从头上方转动引导患儿抬头。（2）在孩子胸下放小枕头或毛巾卷，然后利用带响声玩具引诱其抬头，并逐渐增加其保持时间。
     （二）肘部支撑、双手支撑、膝手立位、爬行的训练
利用肘关节进行支撑通常称肘立位。正常儿大约4个月左右即可完成这个动作，这个动作是今后膝手立位和爬行的基础，也是诱导上下肢随意运动的一项重要训练。
       1、 肘部支撑
     （1）正确姿势：肩肘连线垂直于地面，肘关节呈90度，头部上抬，让患儿利用自己的双肘支撑上半身的体重。
     （2）遇到的问题和解决方法：①患儿肩部稳定性差。解决方法是从患儿两肩部给予帮助，使患儿肩肘处于正确位置上，完成掌握这个姿势。治疗师可以从一侧肩部向另一侧推压，促进肘立位姿势下重心的转移。同时，也可以练习患儿均匀地低头、抬头、向两侧侧屈及向左右旋转动作的训练。②患儿头部控制有困难。解决方法是：治疗师可以轻轻在患儿后颈或两肩胛骨之间给予适当的刺激.。比较严重的患儿，开始肘立位时，可以在胸下放入一个枕头或圆筒状支持物，帮助支撑体重。
       2、双手支撑
    （1）正确姿势：肘关节伸直，利用手掌支撑体重，两手间的距
离与两肩同宽，手指向前方伸展。
    （2）遇到的问题和解决方法：如果双上肢支撑能力差，治疗师可以用双手扶助患儿双肘关节，保持双上肢支撑性姿势，防止出现肘关节突然性弯曲，或是利用夹板，使双上肢保持支撑性姿势。也可以像肘立位一样，在患儿胸部的下方放一枕头或圆筒状垫物，诱导患儿胸部及上腹部离开床面，利用下腹部以下部位支持身体体重。双手支撑也应同时强调头部控制训练、上肢的支撑能力和重心的转移训练。
       3、 膝手立位（四点跪位）姿势的训练
   （1）正确姿势：患儿双手手指尽可能向前伸展，双上肢和双下
肢的大腿与床面保持垂直，髋关节和膝关节的夹角呈90度屈曲，利用双手和双膝来支持体重。
   （2）遇到的问题：①训练时，患儿手与膝关节的距离较小，膝关节的位置过于靠前，髋关节与膝关节的夹角不足90度，腰部与骨盆有向后下方坐的趋势。原因是患儿双上肢支持能力不充分，而双下肢及腰部骨盆的控制能力不足造成的。训练方法：首先对上肢支撑能力进行训练，训练要点：治疗师从患儿后侧抓握住患儿小腿，让患儿反复进行双上肢向前后两个方向的移动，还要注意对上肢支持身体进行重心移动的强化训练（训练方法同肘立位和手立位）。②骨盆控制能力差。训练方法：扶助患儿骨盆两侧进行训练；治疗师从患儿臀部向前推，让患儿能够抵抗这个外力，保持整个姿势；治疗师从臀部向大腿给予一定的压力，让患儿尽可能的用力上抬臀部，抵抗压力，保持整个姿势。进行较好的膝手立位的爬行姿势的训练，可为今后的爬行打下较稳定的基础。
       4、爬行动作的训练
       爬行是婴儿从静态到动态发展的一个重要阶段，训练爬行的目的是使运动协调对称。

    （1）正确姿势：正常的爬行动作是在对角线上的上下肢同时向前迈出。如：同时迈出左手和右侧膝，然后再迈出右手和左侧膝。
    （2）训练方法：首先是进行一侧上肢的上抬训练：即让患儿一侧上肢向上抬起，利用其余三个肢体支持体重，然后两上肢进行动作交换，反复进行，使身体重心随两上肢交替动作自如左右转移。接着让一侧下肢向前方抬起来，其余三肢支持体重，使身体重心随两下肢的交替动作左右转移。患儿能够很好的保持膝手立位和上下肢交替动作时的重心转移，就可以进行爬行动作的训练。训练顺序：右手—左膝—左手—右膝，利用这四个动作，前后顺序，不断循环，身体向前爬行。
    （3）遇到的问题和解决方法：
      ①在爬行时，会出现头部过分上抬，下肢大腿不能垂直于床面，膝关节与髋关节角度小于90度。造成原因是因为上肢的负重不充分，腰部、骨盆控制能力差。训练方法：在膝手立位时进行上下肢、腰部、骨盆的强化训练，患儿可在治疗师和家长同时帮助下，进行双上肢训练。
      ②痉挛型及双下肢瘫的患儿爬行时，会出现明显的家兔式的“跳爬”动作。造成原因是患儿残存有对称性紧张性颈反射，使患儿骨盆、下肢出现运动障碍，双下肢出现髋关节内收、内旋。训练方法：对患儿髋关节进行牵拉，扩大患儿髋关节外展、外旋的活动度，并对髋关节内收、内旋肌、肌腱进行牵拉。以上情况如果患儿完成困难。治疗师应与患儿家长同时配合训练。如果患儿由于双上肢及骨盆、腰部控制能力差时，治疗师可以在前面扶助患儿双上肢，按顺序帮助下移动患儿右侧上肢，家长在后面一只手扶助骨盆，一只手移动左下肢。然后再移动左侧上肢和右侧下肢进行最基础训练。
      如果患儿出现跳爬现象，治疗师可在患儿后面双手握住患儿踝关节处或小腿，使双下肢处于正确位置上，然后按顺序移动患儿双下肢。如患儿移动右侧上肢，治疗师即帮助下移左侧下肢来完成爬行。
    （三）翻身的训练方法
       翻身是患儿获得较好的头部控制后应立即进行的训练活动。翻身和抬头有密切的关系，翻身动作主要是靠头有力的挺起和身体的扭转的充分来实现的。
       训练方法：
       ①从俯卧位姿势出发，先使脸转向要翻的方向，下面的手臂向头上抬举，屈曲下肢，同时拉动骨盆，叫其缓慢向仰卧位方向扭转。
       ②仰卧位时，向反对侧充分屈曲一侧膝关节或反对侧伸展上肢，直到能翻过来。
       ③铺上大浴巾，让孩子直挺仰卧，然后抬起浴巾的一头向横的方向滚动，使之成俯卧位。
       ④训练患儿从侧卧位翻身，活动患儿的腿，扭动他的身体，同时握住前臂鼓励他转动头并将前臂转过来。
       训练翻身的过程即为：仰卧位—侧卧位—俯卧位—侧卧位—仰卧位--俯卧位—侧卧位—仰卧位—侧卧位—俯卧位。
   （四）坐位训练（盘坐位、长坐位、跪立位、凳坐位）
日常生活中坐位姿势的保持相当重要，它是双上肢进行一切活动的基础。
       1、盘坐位训练：患儿不能够单独坐或坐不稳时，可以盘坐位。
       正确姿势：治疗师可以在患儿后面，给患儿一种保护，患儿双腿交叠在一起，一般不会坐的患儿上肢支撑能力差，治疗师可以辅助患儿双上肢撑于地面，患儿身体前倾，腰挺直，头放于正中位，这种训练对于痉挛型剪刀步，即髋关节内收内旋的患儿有帮助。
        2、长坐位训练：长坐位的姿势是指双下肢在身体的前侧，双腿髋关节稍微外展，膝关节伸展时的姿势。长坐位是脑瘫患儿坐位训练时的最佳训练姿势。
        训练方法：让患儿取长坐位姿势，治疗师与患儿面对面而坐，治疗师双腿轻压在患儿双膝上，使膝关节保持伸直。
长坐位训练时遇到一些问题和解决方法：①脑瘫患儿由于髋关节及下肢极易形成内收，内旋的“剪刀样姿势”。训练方法：患儿取长坐位姿势，训练者与患儿面对面而坐，治疗师的双腿压在患儿双膝上，使膝关节保持伸直，髋关节保持外展、外旋，让患儿一边玩玩具，一边对双腿进行牵拉。②训练时，时常伴有膝关节和小腿后部肌肉肌腱短缩，造成长坐位时，骨盆后倾，圆背等异常姿势。训练方法一：治疗师可以用手在患儿腰骶部给予适当的帮助，使患儿身体重心前移，矫正骨盆的后倾和圆背，同时，对短缩的膝关节屈肌进行牵拉。训练方法二：治疗师直接刺激患儿腰骶部脊椎两侧的竖脊肌，由于刺激，患儿背部伸肌收缩，使脊柱伸展，骨盆直立。③训练时，患儿由于背部伸肌紧张，腹肌无力，患儿身体向后倾，不能长坐位。训练方法：治疗师坐在患儿后面，双手扶助患儿双膝关节，从后面对患儿向前向下施加压力，使身体前倾，患儿双手向前摸自己的脚尖，对患儿背部伸肌进行牵拉，使伸肌放松。
        3、凳坐位训练：正确姿势：患儿坐时应为髋关节、膝关节、踝关节均屈曲90度，凳子高度为：双足均能着地为标准。训练方法：患儿开始时在有靠背的椅子或是两侧有护栏的椅子上练习。然后再过渡到无靠背的椅子或是长条凳子上。
        训练时遇到的问题既解决方法：①如果患儿坐凳子时，双脚不能放平，足跟不着地，治疗师可以利用双脚固定患儿双脚。②如果患儿坐凳子时，双下肢出现髋关节内收内旋的现象，使双下肢不能落地，支持负重。治疗师可以让患儿把凳子反过来，骑在凳子上，以使髋关节处于外展外旋位。③如果患儿坐凳时，双上肢肌张力高而造成双上肢上抬不能放下，治疗师可以让患儿双手抓住凳子两侧，或是帮助患儿双手抓握在一起。
       4、跪立位训练：正确姿势；跪立位姿势，指利用双膝负重进行站立位姿势。髋关节充分伸展，双膝关节和躯干呈90度头处于正中位。
训练时遇到问题既解决方法：（1）骨盆控制能力差，髋关节不能充分伸展，臀部后突，腰部肌力差，患儿很难单独完成跪立位。训练方法：治疗师在患儿身后，用双手握住患儿两侧骨盆，让患儿尽可能跪直，使骨盆保持中立位。如果患儿能在保护下跪立位，但自己不能单独完成，治疗师在患儿身后用手指点患儿腰骶部，刺激患儿腰部用力，使患儿完成这一动作。(2)如果患儿只能很短时间内保持跪立位，患儿重心转移及平衡能力差时，治疗师在患儿背后，从骨盆一侧向另一侧推压，也可以从骨盆的左前方←→右后方，或右前方←→左后方，进行推压。
       （五）站立位训练
       站立，要想站立，必须利用腿部肌肉，尤其是臀部肌肉、膝的伸肌（股四头肌力、腓肠肌肌力）用力，支持上半身重量，重心线放在两足之间。站立位的各种训练主要考虑站位时平衡能力训练和重心转移的训练。
      1、扶物站。训练方法：治疗师可以扶助腰部，帮助患儿保持平衡，注意用最小的力来扶助患儿，使其不会摔倒保持站立位姿势，如果患儿能扶物站，可以练习一只手抓站，即一只手扶物，一只手专抓玩具，然后达到在桌子上放上玩具，两只手都玩玩具。注意事项：练习时，注意上肢的不正常用力，语言刺激双上肢放松，髋关节和膝关节的控制，还有踝关节的控制能力，注意髋关节是否伸直，膝关节是否过伸、屈曲，踝关节，足跟是否放平，出现这些问题要随时纠正。
      2、靠墙站。正确姿势：头处于正中位，双肩靠墙，臀部及躯干靠墙，双足分开，放平，两足间距与两肩同宽，双足跟稍离开墙面，适当距离使躯干与地面垂直。
训练时遇到的问题既解决方法：①靠墙站时，如果肩关节控制能力差，不能靠墙，治疗师要用手固定肩关节，使双肩靠墙。②如果腰无力，腰直不起来或是腰控制能力差，治疗师要用双手扶助刺激双髋关节两侧，语言刺激腰部用力。③凸腹时，即靠墙站时腹部向前凸出，治疗师要用手轻按腹部，语言刺激患儿直腰用力，低头收腹。④如果靠墙站时，膝关节控制能力差，膝关节屈曲、过伸，如果患儿膝关节是由于股四头肌肌力差而屈曲，治疗师双手放在股四头肌刺激其向上用力伸直，如果完成困难，不能保持这一姿势，治疗师用双手扶助患儿双膝关节，或是利用夹板来支撑站立，如果患儿膝关节过伸，治疗师要利用双手及语言刺激其膝关节屈曲站立。⑤如果靠墙站时，足跟不着地、内八字，治疗师要利用双脚踩在患儿双脚面上，使其放平，或是在患儿双脚掌下放一根3—5cm的木板，使脚后跟用力放平，内八字时，使患儿双脚外八字，固定。
      3、踩脚站。训练方法：患儿背对治疗师，双足间距等于两肩宽，治疗师在后面利用双脚固定患儿双足。治疗师左脚放在患儿左脚跟和脚的外缘，右脚放在患儿右脚跟及外缘，利用双脚来控制患儿前、后、左、右的重心，来诱导患儿自己调整整个身体的平衡和重心的转移。
注意事项：在站立时，患儿可以利用双上肢来掌握站立位的平衡，如果患儿不用手保持，不要人为提示患儿双上肢用力上抬保持平衡，造成不正常用力。
徐动型、共济失调型及迟缓型足跟用力而脚掌不用力的患儿，训练时，治疗师面对患儿，患儿双足间距等于两肩宽，治疗师双脚踩住患儿双脚固定，增加其稳定性，来训练站立。
       在站立时，患儿出现膝关节屈曲，双腿肌力差不能伸直，治疗师要在患儿后面利用自己的双脚踩在患儿小腿前面与踝关节之间，来帮助患儿站立。
在站立时，患儿出现一侧下肢用力，另一侧下肢屈膝不用力，训练时，治疗师要在患儿后面，一只脚踩住会用力一侧脚跟，另一只脚放在屈膝不用力的小腿和踝关节之间，使膝关节伸直，并帮助其用力，使两侧下肢同时用力，来保持站位平衡。
      4、单独站立。在完成踩脚站立能站3—5分钟时，就可以练习单独站立，这时候患儿具有了一定的站位平衡和控制能力。
训练方法：治疗师坐在孩子的前面或后面，保护患儿，语言刺激下提示患儿正常用力，使患儿保持站立位平衡，左右前后的重心转移及腰部用力，让患儿自己完成这一动作。训练时，如果患儿脚后跟不用力上肢用力，身体向前倾时，治疗师应提醒患儿上肢放松，腰部用力脚后跟用力；如果患儿向后倒，治疗师应语言提示患儿腰部用力，脚掌用 力，使身体向前用力。
       在单独站立时，同踩脚站一样，患儿开始时可能会利用双上肢或双肩部来代偿双下肢力量或用上肢来保持身体的平衡。如果患儿上肢上举，可用语言刺激其腰部及双下肢（腿）同时用力，然后使上肢放松，如果患儿只有利用上肢上抬才能保持站位平衡，治疗师就不要刻意强调患儿放下双手，也不要孩子双上肢是放下的，而刻意提示患儿上抬上肢来保持站立位的平衡，人为的造成上肢的不正常用力，要根据孩子的情况来决定上抬还是放下。
       5、跨步站。此训练是练习患儿站立位时前后重心的移动。
       训练方法：患儿双下肢一脚在前，一脚在后，刚开始训练时，患儿重心转移能力差，所以前后两脚间距离不要太大，前脚迈出后脚一半即可，然后慢慢拉大两脚间距离，直至前只脚跟超过后脚的脚尖，由于大部分脑瘫患儿脚后跟不用力，重心最好放在后面脚上，使脚跟充分用力，让孩子的整个身体处于正中位，保持这一动作。这个动作也可以练习一侧腿肌力差或是不会用力的情况下，使重心转移到这侧下肢，让孩子主动用力。
    （六）蹲起训练
       1、蹲起（包括支撑蹲和凳坐位站起）可以提高双腿股四头肌肌力，也是为今后行走时摔倒爬起打基础。
        训练方法：让患儿双足分开，并等于肩宽，膝关节、髋关节屈曲，先让患儿双手支撑于地面，治疗师坐在患儿后面，双手扶助患儿双膝关节，诱导患儿低头，上身前倾，抬臀，脚跟用力，伸直膝关节，语言提示为低头—抬臀直腰腿用力—站起。治疗师要注意双膝关节不能屈曲、过伸，脚跟放平，必要时治疗师用双足固定患儿踝关节，然后再诱导患儿伸直髋关节，保持在正中位，再弯腰，屈髋关节、膝关节、臀部放下、回到蹲位。
        训练时要注意的问题：①痉挛型、肌张力高的患儿应尽量少做蹲起，一般在二十个之内，只是让患儿学会这一动作。如果患儿痉挛重，肌张力高，要想办法降低肌张力，缓解痉挛后，才能多做，增加肌力，否则，只能使痉挛更重，肌张力更高，不正常用力更严重。迟缓型、共济失调型肌力较弱，肌张力低下，这样的类型可以多做蹲起，以增加肌力来改善患儿的控制能力。②在髋关节内收内旋，膝关节屈曲，内收肌挛缩的情况下，练习时治疗师应双手扶助患儿膝关节分开，使患儿双上肢放在两膝之间，使内收肌放松，然后低头，抬臀起，切勿仰头直腰向上挺起，造成不正常用力。③迟缓型、共济失调型肌力较差，双膝关节过伸，髋关节出现外展外旋，治疗师要控制好双膝关节，使膝关节处于正中位，患儿把双手放在双膝关节上或外侧，使双膝关节不要外展，然后站起。
        2、单腿蹲起。如果患儿一侧下肢肌力较差，一侧下肢肌力好，为了使双侧下肢在站立和行走时能够同时用力，要想办法提高肌力差那一侧的肌力。
        训练方法：治疗师坐在后面，一只手扶助肌力差膝关节，一只手扶助有力一侧的膝关节，肌力差的膝关节单腿支撑于地面，另一只手把有力的一侧抬起，然后，提示患儿低头、抬臂、站起。
要注意的问题：①练习单腿蹲起时，患儿身体不要靠在治疗师胸前，身体和地面垂直。②患儿肌力差的一侧定出现内外翻。 如果出现内翻，让患儿足底踝外侧放一木板，使患儿足部放平。如果出现外翻，让患儿足底内侧放一木板，使患儿的足能够放平。
     （七） 凳坐位到站立位训练
        凳坐位到站立位的训练，更能够充分的练习股四头肌的肌力。
        正确姿势：训练时，让患儿坐在凳子上，让患儿身体尽可能前屈，使身体重心向前方移动，患儿双脚用力踩住，使膝关节小于90度，然后慢慢向前抬高腰部和体干，双下肢从屈曲到直立，整个身体呈立位。
        训练时要注意的问题：
         ①训练时选用的椅子或凳子不要太高，患儿双脚底面要全部着地。②如果患儿下肢髋关节有轻度的内收、内旋、屈曲倾向，膝关节和踝关节的控制能力也不太正常时，训练者可以在前方握住患儿膝关节，向外展外旋的方向引导患儿将髋关节处于中立位，当患儿站起处于立位时，应当让他的双足尽可能减少内翻，外翻和尖足的严重程度。③如果患儿立位站起时，身体前倾，身体重心在前脚掌，这时治疗师应当握住患儿膝关节向后方诱导，使重心后移。
       （八）行走训练
         1、扶髋行走。患儿上肢不正常用力严重，腰部控制能力差，提髋屈膝差，重心转移差，而造成迈步困难。治疗师可以利用双手扶助髋关节来维持患儿身体的平衡和行走时重心的转移。正确姿势：治疗师扶助患儿腰的两侧，语言提示上肢放松，在左髋部用力，迈右侧下肢，语言提示屈膝向前迈出，然后再右髋部用力，迈左侧下肢，提示屈膝向前迈出，来提高腰部控制能力和行走时的重心转移，增强迈步意识。
         训练时注意的问题：在扶髋行走时，患儿会出现凸腹现象，就是挺肚子，这是由于腰部肌力差，出现的一种腰背肌代偿。训练时，治疗师要注意提示患儿收腹，腰部用力。
         2、双手拉行走。训练方法：在刚开始时，患儿双上肢肩部控制能力差，或是不正常用力，双手拉着走时，首先要扶助患儿两肩来保护躯干的直立位，提示提髋屈膝迈出，迈步轻松后，再拉着患儿双肘关节处行走，最后治疗师抓住患儿腕部或手行走。
         训练时注意的问题：
         ①头处于正中位，行走时，头向后仰应提示低头，低头的要提示向上抬头。②双手拉着走时，治疗师要坐在凳子上和患儿水平，患儿双手尽力向下放，放至最低位水平于腰部，语言刺激患儿双上肢放松，减少不正常用力，双上肢也不要过分上抬，这样会人为的造成一种不正常用力。③如果患儿走路时不能提髋屈膝，迈步意识差，可以刺激患儿大腿屈肌（大腿后面的肌肉）来完成提髋屈膝迈步，如果患儿无迈步意识治疗师可以在前面用双手抓住双侧腋窝下，家长握住患儿踝关节处被动使患儿提髋屈膝，增强迈步意识。④患儿膝关节屈曲或过伸时，要注意控制。患儿双膝关节屈曲时，治疗师可以坐在患儿后面，家长在前面拉着患儿双手，治疗师用手扶助患儿左侧屈曲的膝关节使其尽力伸直，语言提示患儿迈右腿，用同样的方法扶右膝，迈左腿。膝关节过伸时，治疗师可以在后面用手指点患儿膝关节屈曲迈步，治疗师控制左侧膝关节屈曲迈右侧，控制右侧膝关节迈左侧。 ⑤如果患儿行走时双足跟不着地，或是踝痉挛控制能力差造成内翻、外翻，治疗师可以踩住患儿左侧脚面，迈右脚，然后踩住患儿右侧脚面，迈左侧，控制其踝关节。⑥拉着行走时，腹部用力挺肚子，治疗师要语言提示患儿低头、收腹、再迈步，如果严重情况下，可以在后面利用双手帮助下收腹迈步，如果患儿髋关节过伸功能障碍，不能直腰行走的，要语言提示患儿抬头、直腰、再迈步。  ⑦如果患儿迈步时，控制能力差，步距太大，要控制患儿迈小步，一只脚跟超过另一脚脚跟即可。步子太小时，语言提示患儿向前迈大步，治疗师用以上方法，利用一只脚踩在患儿脚上固定一侧，使另一侧向前迈大步。⑧如果患儿迈步时，两脚之间的距离太近，或因剪刀步态，治疗师要语言提示患儿向外迈，步宽等于肩宽，必要时，用一只脚固定患儿一侧，使另一侧向外迈。如果步宽太宽，也利用同样的方法，语言提示向里迈，步宽等于肩宽。
         3、单手拉行走。如果患儿双手拉着走时，迈步轻松，就要考虑拉单手行走。单手可以拉着走是完成行走时重心转移的基础之一。
         训练方法：治疗师拉着患儿一侧上肢，使该侧上肢放松，尽力向下放置最低处，然后提示患儿向前迈步，刚开始时，患儿平衡能力较差，治疗师可以拉着左侧上肢迈右侧下肢，然后拉着右侧上肢迈左侧下肢，交替拉着迈步行走，让患儿掌握平衡来完成重心的转移。如果一侧下肢髋关节出现内收内旋、膝关节屈曲，治疗师一只手要拉着该侧上肢，一只手扶助对侧髋关节，使重心转移到髋关节内收内旋的一侧。
          训练时注意事项： ①同双手拉着走时注意事项。②不要一味的拉着左侧或右侧，造成重心偏移，要不断的交替上肢。
         4 、患儿单独行走。从站立到行走实际上是一个从静止到运动的重大变化，行走实质上是一个身体不断失去平衡，然后又不断的获得重心平衡的复杂运动过程。
          以上所有的训练动作都是为步行打基础的，进行步行训练时，要注意是否具备步行的能力：即维持立位姿势的能力；维持立位平衡的能力；重心移动的能力；整个身体的抗重力屈伸活动能力；体轴性的旋转能力等。如果患儿尚不具备这种能力，就不要急于让其迈步走路，而应当加强患儿上述能力的锻炼。其具体训练方法是：
        （1）治疗师坐在患儿后面，让患儿保持一个很好的站位姿势。然后，治疗师踩住患儿左侧脚跟或脚外缘，使患儿整个重心转移到左侧，然后语言提示患儿右侧提髋屈膝迈出，步距要小，抬腿不要过高，让患儿向前迈出。接着，治疗师在患儿右侧下肢落地时，迅速踩至右侧脚跟或外缘（保持身体的平衡），或用手指稍稍点患儿背部或腰部使其站稳，站稳后使整个重心移至右侧，以同样方法迈出左侧下肢，这样反复的提示迈步，慢慢让患儿学会重心转移和掌握身体平衡。如果患儿利用肩和上肢来转移重心，属正常现象，也是一种姿势的代偿；当然如果患儿能够不利用上肢转移重心和掌握平衡而直接移动下肢则更好。如果行走时，患儿迈腿后，脚跟不用力、身体向前倾，不能保持平衡，要在患儿没有向前倾的时候，尽快语言提醒患儿脚跟向后用力。如果患儿迈出后向后倾倒，治疗师应在出现后倒倾向时，提示患儿腰部用力，脚尖用力，向前用力，使患儿保持平衡。
         （2）如果是徐动型或是迟缓型、共济失调型患儿，因其脚尖不用力，或脚跟脚尖无规则交替用力，治疗师应坐在患儿的前面，让患儿保持良好的站位姿势，同时让家长在后面保护好患儿，在不要向后摔倒的情况下，治疗师一只脚踩在患儿的左脚，使其迈出右脚，踩住右脚迈出左脚。因为以上类型的患儿肌力差、控制能力差，最好踩患儿走一段时间后，代其有了一定的控制能力后，再放开脚单独行走。刚开始行走时，由于平衡和控制能力差，患儿双脚间距离大，要慢慢纠正其步宽。
        （3）对于年龄较小的患儿，站立时间不要太长，也没有必使用以上开始步行的方法；有的患儿有可能先会跑起来，然后再慢慢控制步速，让孩子能走一步停一步并且能够站稳。开步的方法很多，治疗师要根据孩子不同的病情采取不同的训练方法，只要让患儿迈出步后能够站稳就是达到了预期的目的。在孩子能够平稳的行走几米后，就可以不再踩脚而注意保护就行了。
        （4）纠正姿势：患儿获得了步行能力后，接下来便是姿势的矫正，也是脑瘫患儿恢复的最后一关，姿势矫正的越好，脑瘫患儿的生存质量越高，回归社会、参与社会的能力就越强。如果患儿在保护下可以行走20—50米左右，行走时摔倒的次数相对较少，或是患儿在不需要保护的情况下可以行走，并且摔倒后可以爬起来继续行走的情况下，就可以纠正姿势。纠正姿势这个阶段比较困难，需要基本功能好，使患儿进一步减少不正常用力才能完成患儿整体的平衡、协调能力、支配能力、控制能力更好的发挥，这需要很长一段时间的语言提示和重复练习。
         纠正姿势的四个要点：
         第一，步距。孩子最初的步行特点是体干的侧屈，离开地面的一侧下肢出现原始性的屈曲动作，并且步行时骨盆没有回旋性动作，因为每一步的步幅很小，如果步距完成了，步宽也就纠正了，纠正姿势也就完成了一半。纠正步距分三步：第一步，治疗师刚开始在患儿后面，轻轻扶助下，语言刺激患儿向前迈大步，或是正坐在前面，在帮助下踩住左脚，使右脚迈大步，然后再踩住右脚语言刺激左脚迈大步。只在语言刺激下或是手指指点下使其向前迈大步。最后，让患儿在手提示下迈出大步，达到真正意义上的纠正步距、步宽的目的。
         要注意的一些问题：在刚开始时，患儿向前迈步，脚跟踩不住，治疗师不要过分的强调脚跟不要转动，只要把步距拉大，然后再控制脚跟。行走时，还要注意纠正上肢的不正常用力，腰直不起来或是挺肚子的，纠正时同拉着走时纠正一样。其次是内八字、外八字、内翻、外翻的纠正。
         第二，步速。有些患儿的控制能力差，行走时，速度太快，甚至向前冲，这时候需要治疗师控制其步速，让患儿一步一步的行走，这也需要治疗师踩住患儿脚来控制。也有的患儿重心转移和平衡能力差，步距较小，提髋屈膝差，迈步困难，行走速度就慢，这就需要治疗师语言刺激患儿提高重心转移和行走平衡的能力，来提高行走的速度，其次再加强双手拉着走和单手拉着走。
         第三，步态。步态是行走时的一个姿态，一个正常人的步态是：（支撑相和摆动相称）足跟着地，全足底着地，重心转移到同侧，足跟离地，膝关节屈曲增大，足尖离地，足上提，膝关节最大屈曲，髋关节最大屈曲，足跟着地。而完成步行，需要有重心的转移，骨盆的旋转和骨盆的倾斜，还有上肢的摆动和躯干的旋转能力获得身体的平衡。而脑瘫孩子行走的步态都是全脚底着地，所以要想办法按以上的顺序练习，使机械的步态变为自然的正常步态。
         第四，纠正姿势的其它训练方法：
        （1）摔倒后爬起。如果一个患儿在保护下和不保护下均能够行走，但摔倒后自己不能爬起来也达到真正意义上的行走，还是需要大人帮忙扶起，所以只有患儿自己能够摔倒后爬起来才能真正的放开胆量。训练方法：摔倒时，身体向前方倒，用双手支撑，不要向后仰，激发患儿自我保护意识。摔倒后好多孩子站不起来，先由原位到四点跪位，然后从四点跪位到蹲位，然后再语言刺激患儿两腿用力，脚后跟放平，头低下，臀部翘起，双臂掌握平衡，进而站起，如此反复练习。
        （2）跨障碍物。训练目的：为重心的转移、拉步距和提髋屈膝能力提高。训练方法：治疗师在后面，让患儿躯干保持正中位，不要让其身体前倾或是向后靠在治疗师身上。患儿脚前放一木棍，语言提示患儿抬高向前迈步，迈出后，再提示患儿抬高避开障碍物回到原地，如此反复进行。如果一侧步距较小，提髋屈膝能力差，要练习对侧腿的肌力，重心充分转移到对侧，使两侧步距一样大小。
        （3）过障碍物：应先从迈木棍或木板开始，慢慢把木板加高和增加宽度。以后在台阶上扶着扶手进行上下练习。一般痉挛型的患儿较难完成下台阶的动作，开始训练时，患儿一只脚在台阶上，一只脚在下面，语言提示患儿台阶上的一侧下肢用力，使重心充分转移到台阶一侧腿上，然后提示台阶下面的腿提髋屈膝向上迈，接着两腿同时用力，反复提示练习。其实，上下楼梯是一种变相行走过程，对行走时平衡、控制、协调能力的进一步提高。如果走路不稳者，最好不要上台阶，这样只能造成肌张力的增高，上肢不正常用力，导致不能行走。
                                          

                                                第四章  脑瘫患儿康复训练方案的制定与常见问题的纠正